Aanvraagformulier Aanvraagformulier nieuwe stijl Velden met een * zijn verplichte velden, als deze leeg blijven kan de aanvraag niet worden verzonden. Wat heeft je kind nu nodig? * Fiets Zwemles Basisonderwijs: squla, laptop, huiswerkbegeleiding Voortgezet onderwijs (bijv. laptop, huiswerkbegeleiding) Schoolkosten mbo Sportkosten Cultuurkosten (bijvoorbeeld muziekles of dansles) Heb je al eerder een aanvraag gedaan bij Leergeld Utrecht? * Ja, ik heb mijn gegevens en inkomen al doorgegeven Nee, dit is de eerste keer dat ik een aanvraag doe Aanhef * Meneer Mevrouw Voorletter ouder/verzorger * Achternaam ouder/verzorger * Gezinssituatie * Eénoudergezin Tweeoudergezin Aanhef * Meneer Mevrouw Naam partner * Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Woon je buiten de gemeente Utrecht, doe dan geen aanvraag. Woonplaats * Woon je buiten de gemeente Utrecht, doe dan geen aanvraag. E-mailadres * Telefoonnummer * Wij hebben een U-pas: * Ja Nee Ik heb een: * Inkomen uit werk Uitkering Inkomen uit werk & uitkering Ik heb een: * Inkomen uit werk Uitkering Inkomen uit werk & uitkering Geen inkomen Mijn partner heeft: * Inkomen uit werk Uitkering Inkomen uit werk & uitkering Geen inkomen Gezinsinkomen * Inkomen tot € 1.653 netto bruto per maand Inkomen tot € 1.929 netto per maand ¹ ¹ Beoordeling hangt af van uw besteedbaar inkomen. Wij nemen contact met u op. Gezinsinkomen * Inkomen tot € 2.321 netto per maand Inkomen tot € 2.708 netto per maand ¹ ¹ Beoordeling hangt af van uw besteedbaar inkomen Ik maak gebruik van (meerdere opties mogelijk) * Voedselbank Energietoeslag Buurtteam Anders, namelijk: Anders, namelijk: Geen van deze opties Hoeveel kinderen onder 18 jaar heb je? * Ben je hulpverlener en vul je dit samen met of namens een gezin in, laat dan hier je gegevens achter als we contact met je mogen opnemen voor vragen. Kopie van het inkomensoverzicht* van je gezin de laatste maand (meerdere bestanden mogelijk) * Sleep je bestanden hierheen, of klik hier om ze te selecteren Kies bestand Maximale uploadgrootte: 8.39MB * zoals je loonstrook, uitkeringsspecificatie of inkomstenbelasting. Gegevens van het kind voor wie je een aanvraag doet. (Let op: vul voor ieder kind een nieuw aanvraagformulier in) Naam kind * Achternaam kind * Geboortedatum * bijvoorbeeld: 9-09-2009 Geslacht * Meisje Jongen U-pasnummer van het kind * 60643669030- Ben je al aangemeld voor een verjaardagsbox van Jarige Job? * Ja Dat weet ik niet zeker, maar dat wil ik wel Nee en dat wil ik ook niet Wij kunnen je gezin aanmelden bij Stichting Jarige Job. Je kind(eren) krijgt/krijgen dan van deze Stichting ieder jaar een verjaardagsbox. Als je hiervoor kiest geven we de persoonsgegevens van je gezin door aan Stichting Jarige Job. De verjaardagsbox is er voor kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 18 jaar oud. Meer informatie? Klik rechtsboven in het menu op "aanvraag doen" en kijk onder het paarse blokje "overige". Foto van de voor- en achterkant van de U-pas van het kind waarvoor je de aanvraag doet * Sleep je bestanden hierheen, of klik hier om ze te selecteren Kies bestand Maximale uploadgrootte: 8.39MB Gegevens bij aanvraag zwemles Op welke school zit je kind? Voor welk diploma zwemt je kind? ABC Naam zwemvereniging/zwembad * Heb je al betaald voor de zwemles? Ja Nee Je bankrekeningnummer * Op welke naam staat deze bankrekening? * Voeg hier de bon toe. * Sleep je bestanden hierheen, of klik hier om ze te selecteren Kies bestand Maximale uploadgrootte: 8.39MB Gegevens bij aanvraag schoolkosten basisschool Naam basisschool * Groep/klas * Wat wil je aanvragen voor dit kind? Squla Laptop Huiswerkbegeleiding Heb je een verklaring van de juf/meester dat thuis extra oefenen met squla noodzakelijk is? Ja Nee Voeg hier de verklaring van de juf/meester toe. Zonder verklaring kunnen wij niet vergoeden. * Sleep je bestanden hierheen, of klik hier om ze te selecteren Kies bestand Maximale uploadgrootte: 8.39MB We hebben altijd een verklaring van de juf/meester nodig. Vraag deze aan en stuur hem per mail naar ons toe. Laptop basisschoolWe vergoeden 1 laptop per gezin, voor kinderen in groep 6,7 en 8 vergoeden wij soms een eigen laptop. Huiswerkbegeleiding basisschoolWe werken samen met een aantal vaste organisaties. Begeleiding door een andere organisatie kunnen wij niet vergoeden. We kunnen samen met jou kijken wat er mogelijk is. Gegevens bij aanvraag schoolkosten middelbare school. Scholen hebben verschillende regelingen, zo vergoeden sommige scholen een laptop, excursies en materialen en andere niet. Wij kunnen je hierover meer informatie geven. Naam school * Klas * Wat wil je aanvragen voor dit kind? * Wat zijn hiervan de kosten? * Gegevens bij aanvraag schoolkosten mbo/hbo/wo Naam onderwijsinstelling * Studiejaar * Wat wil je aanvragen voor dit kind? * Wat zijn hiervan de kosten? * Gegevens bij aanvraag sportkosten (NB: voor kleding en attributen verwijzen we naar het Paul Verweel Sportfonds waar je met de U-pas kunt aanvragen.) Welke sport doet je kind of gaat je kind doen? * Bij welke vereniging? Wat zijn de kosten per maand of jaar? * Gegevens bij aanvraag cultuurkosten (zoals muziekles) Wat wil je kind gaan doen? * Bij welke muziekschool of vereniging? Wat zijn de kosten per maand of jaar? * Controleer je aanvraag voor verzending. Heb je alle vragen met * ingevuld? Klik dan hieronder op de knop onder 'Leergeld Utrecht mag mijn gegevens gebruiken om mijn aanvragen te verwerken.' Daarna kun je je aanvraag verzenden. Nieuwsbrief Ik wil graag nieuwsberichten ontvangen per mail Leergeld Utrecht mag mijn gegevens gebruiken om mijn aanvragen te verwerken. * De knop VERZENDEN wordt zichtbaar als je akkoord gaat met de verwerking van je gegevens. Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:. Verzenden Δ