Aanvraagformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 5 - Begin

20%

Het aanvraagformulier is veranderd. Begrijp je iets niet? Dat is niet erg. Neem dan contact met ons op, bijvoorbeeld via WhatsApp: +31 30 737 0332. We reageren binnen kantoortijd.

Heb je al eerder een aanvraag gedaan bij Leergeld Utrecht?

Ja, ik ben bekend bij Leergeld Utrecht

Nee, dit is de eerste keer dat ik een aanvraag doe

Ik ben hulpverlener en vul dit namens iemand anders in

Wat is je gezinsnummer?

Dit bestaat uit 4 cijfers. Als je het niet weet, mag je het vak leeg laten.

Om dit formulier goed in te vullen, vragen we je drie dingen. Dat is: informatie over jouzelf, informatie over jouw kind en wat je nodig hebt. Velden met een * zijn verplicht.

Informatie hulpverlener

Naam hulpverlener*

Voornaam Achternaam

Telefoon

E-mailadres*

Voor welke organisatie werk je?

Informatie ouders

Aanhef*

Meneer

Mevrouw

Anders

Naam ouder/verzorger*

Voornaam Achternaam

Gezinssituatie*

Eénoudergezin

Tweeoudergezin

Aanhef partner*

Meneer

Mevrouw

Anders

Naam partner*

Voornaam Achternaam

Adresgegevens*

Straat + huisnummer Postcode Stad (alleen gemeente Utrecht)

E-mailadres*

Telefoon*

Heb je een U-pas:*

Nee

Ik heb een:*

Inkomen uit werk

Uitkering

Inkomen uit werk & uitkering

Geen inkomen

Ik heb een:*

Inkomen uit werk

Uitkering

Inkomen uit werk & uitkering

Geen inkomen

Mijn partner heeft een:*

Inkomen uit werk

Uitkering

Inkomen uit werk & uitkering

Geen inkomen

Gezinsinkomen*

Inkomen tot € 1.345 netto per maand

Inkomen tot € 2.018 netto per maand *

* Beoordeling hangt af van uw besteedbaar inkomen. Wij nemen contact met je op.

Gezinsinkomen*

Inkomen tot € 1.922 netto per maand

Inkomen tot € 2.883 netto per maand *

* Beoordeling hangt af van jouw besteedbaar inkomen

Hoeveel kinderen onder 18 jaar heb je?*

Kruis aan welke steun je krijgt (meerdere antwoorden mogelijk):

Je hoeft dit niet te delen. We vragen dit zodat we weten of we je kunnen ondersteunen. Ook willen we graag weten met wie we samen kunnen werken om je beter te helpen.

Voedselbank

Energietoeslag

Buurtteam

Andere steun? Vul hieronder in...

Deel hier een foto van het inkomensoverzicht* van je gezin van de laatste maand (meerdere bestanden mogelijk)*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, jpe, png, gif, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

* zoals je loonstrook, uitkeringsspecificatie of inkomstenbelasting.

Voorbeeld: Hier kun je een voorbeeld van een uitkeringsspecificatie downloaden.

Informatie kind

Gegevens van het kind voor wie je een aanvraag doet. (Let op: vul voor ieder kind een nieuw aanvraagformulier in)

Naam kind*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

Invullen: dag-maand-jaar (bijvoorbeeld: 5 januari 2000 is 05-01-2000)

Geslacht*

Jongen

Meisje

Anders

Wat voor soort onderwijs volgt jouw kind?*

Basisschool

Middelbare school

MBO, HBO of WO

Mijn kind zit nog niet op school

Op welke school zit jouw kind?*

In welke groep, klas of jaar zit jouw kind?*

U-pasnummer van het kind*

Vul hier de laatste 8 cijfers van jouw U-pas aan

Foto van de voor- en achterkant van de U-pas van het kind waarvoor je de aanvraag doet*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, jpe, png, gif, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Aanvraag doen

Wat heeft je kind nu nodig?*

Fiets

Zwemles

Sportkosten

Laptop

Huiswerkbegeleiding/bijles (basisschool / middelbare school)

Cultuurkosten (bijv. muziekles of dansles)

Squla (peuters en basisschool)

StudyGo (middelbare school)

Schoolkosten: Middelbare school, MBO/HBO/WO

Verjaardagsbox van Jarige Job

Meer info Jarige Job

Wij kunnen je gezin aanmelden bij Stichting Jarige Job. Je kind(eren) krijgt/krijgen dan van deze Stichting ieder jaar een verjaardagsbox. Als je hiervoor kiest geven we de persoonsgegevens van je gezin door aan Stichting Jarige Job. Kijk hier voor meer informatie.

Zwemles

Gegevens bij aanvraag zwemles

Voor welk diploma zwemt je kind?*

Naam zwemvereniging/zwembad*

Heb je betaald voor de zwemles?

Nee

Je bankrekeningnummer*

Op welke naam staat deze rekening?*

Voeg hier de bon toe*

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, jpe, png, gif, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Huiswerkbegeleiding

Huiswerkbegeleiding of bijles: Wij hebben een bericht van de leerkracht nodig, waarin staat dat huiswerkbegeleiding of bijles nodig is. Kijk voor meer informatie: Huiswerkbegeleiding - Leergeld Utrecht. Hier kun je het bericht van school voor huiswerk/bijlesbegeleiding downloaden - zorg ervoor dat de juf, meester of mentor dit invult.

Upload hier het bericht van de leerkracht*

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, jpe, png, gif, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

VMBO-leerlingen

VMBO-leerlingen kunnen ook huiswerkbegeleiding krijgen bij Dubbelop030. Ouders betalen hiervoor een eigen bijdrage van €35,- per maand. Hiervoor is ook een bericht van de leerkracht nodig. Wil je dit, kruis dan de optie hieronder aan.

Ja, ik wil graag mijn kind aanmelden voor Dubbelop030

Laptop

Laptop basisschool:

Als wij je aanvraag goedkeuren gelden deze afspraken:

Zit je kind groep 6, 7 of 8? Dan vergoeden we een eigen laptop.

Zit je kind(eren) in groep 1 tot en met 5? Dan vergoeden we één laptop die zij moeten delen.

Laptop middelbare school:

De laptopregeling verschilt per middelbare school in Utrecht. Kijk voor meer informatie per school: Schoolkosten voortgezet onderwijs - Leergeld Utrecht.

Leergeld neemt alleen aanvragen in behandeling voor scholen met een eigen schoolfonds. Dit zijn de volgende scholen:

Academie 10

Anna van Rijn College

Ithaka

Leidsche Rijn College

NXT

Openbaar Lyceum Zeist

Openbaar VMBO en MAVO Zeist

Pouwer College

VOLT!

School aan de Singel

Trajectum College

Utrecht Stedelijk Gymnasium

Unic

X11

Zit uw kind op een andere school? Vraag dan hulp aan de school.

Is er nu al een laptop in het gezin die je kind kan gebruiken?*

Nee

Het gaat om een laptop van één van de ouders of van een broertje of zusje uit groep 1 tot en met 5.

Zit jouw kind in groep 8 en gaat het na de zomer naar de middelbare school, vul dan hier in naar welke middelbare school hij/zij gaat. Weet je dit nog niet? Vul dan in dat je dat niet weet.

Schoolkosten Middelbare school of MBO/HBO/WO

Wat wil je aanvragen voor dit kind?*

Wat zijn hiervan de kosten?*

Sportkosten

Wat wil je kind gaan doen?*

Bij welke sportclub of vereniging?*

Wat zijn jouw kosten per jaar?*

Vanaf wanneer moet jij het lesgeld betalen voor deze sport?*

Cultuurkosten

Wat wil je kind gaan doen?*

Bij welke muziekschool of vereniging?*

Vanaf wanneer moet jij het lesgeld hiervoor betalen?*

Wat zijn de kosten per maand of jaar?*

Controleer verzending

Heb je alle vragen ingevuld? Als je ons privacy-beleid accepteert, kun je jouw aanvraag nu verzenden. We gaan netjes met jouw gegevens om.

Privacy-beleid*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Lees hier ons privacybeleid.

Ik wil graag de nieuwsbrief ontvangen (optioneel)

Ja, ik wil graag jullie nieuwsbrief ontvangen

In de nieuwsbrief delen we belangrijke informatie, zoals tijdelijke acties. Meld je aan als je deze wil ontvangen.

Wil je nog extra informatie met ons delen?

Hier kun je extra informatie kwijt die ons kan helpen met jouw aanvraag

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Gebruik gegevens

Leergeld Utrecht mag mijn gegevens gebruiken om mijn aanvragen te verwerken.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanvraagformulier